KLESZCZOZA

Tytuł rodem z dreszczowca, gdzie na wzór „Ptaków” Hitchcocka, kleszcze sieją spustoszenie… Czy coś w tym jest? Na pewno! Kleszcze od lat stanowią wielką bolączkę, jednak jak zapewnia dr Anna Korczak-Rogoń, specjalistka od chorób zakaźnych z blisko 33-lenim doświadczeniem, nie taki diabeł straszny, jak go malują. Wraz z najlepszą specjalistką na Pomorzu obalamy mity, przywołujemy statystyki i podpowiadamy, co robić w sytuacji, gdy ukąsi nas kleszcz. 

Wiedza na temat boreliozy z Internetu – wierzyć czy nie? Skąd czerpać rzetelną wiedzę?

W Internecie panuje ogromny szum informacyjny, nie tylko w odniesieniu do boreliozy. Między rzetelnie podanymi faktami znajduje się mnóstwo „śmieci”. Bez odpowiedniego przygotowania bardzo łatwo jest dać się oszukać, czy nawet, po prostu, z informacji prawdziwych wyciągnąć niepoprawne wnioski. Najlepiej byłoby kierować się zdrowym rozsądkiem, nie dawać się wpędzić w panikę, nie „nakręcać się” zasłuchiwaniem i zaczytywaniem w rozmaitych „opowieściach dziwnej treści”, a gdy borelioza dotknie kogoś osobiście, zasięgnąć porady lekarza. Podstawową wiedzą na temat tej krętkowicy powinien dysponować każdy lekarz pierwszego kontaktu.

A jeżeli rzeczywistość jest inna? Mówi się, że największy problem tkwi w samym rozpoznaniu choroby. Podobno mało który lekarz potrafi dobrze zdiagnozować boreliozę… Najczęściej, jeżeli z badań krwi nic nie wynika, to diagnoza zostaje po prostu wykluczona.

Medycyna, biologia, to nie matematyka. Zdarzają się wyniki fałszywie ujemne, bo taka jest charakterystyka stosowanych testów. Znacznie częściej jednak mamy wyniki fałszywie dodatnie. Na takiej zasadzie - testowania dwustopniowego - opiera się właśnie diagnostyka boreliozy. W pierwszej kolejności wykonuje się test przesiewowy - najczęściej ELISA - bardzo czuły, ale o mniejszej swoistości, „wyłapujący” wszystkie przeciwciała podobne do przeciwciał przeciw Borrelia. Zawsze obowiązuje wykonanie testu w obu klasach, IgM i IgG, przy czym na podstawie jednego wyniku zwykle nie jest możliwe sensowne wnioskowanie o czasie trwania zakażenia. Wynik dodatni lub wątpliwy wymaga weryfikacji - w odpowiedniej klasie - testem o wyższej swoistości, czyli Western blot, czasem wcześniej powtórzenia - w tym samym lub innym laboratorium, zależnie od konkretnej sytuacji klinicznej. Odwrócenie kolejności, czyli zaczęcie od testów Western blot, jako rzekomo „lepszych” prowadzi do zamieszania i utrudnia wnioskowanie, zwłaszcza osobom o mniejszym doświadczeniu klinicznym.

A co z badaniem Elispot? W Polsce działa tylko kilka gabinetów, które potrafią wykonywać testy najnowszej generacji…

Nie przeceniałabym ich znaczenia w rutynowej diagnostyce, mogą rzeczywiście trochę przyspieszyć rozpoznanie boreliozy w pewnych, bardzo dokładnie określonych, sytuacjach klinicznych. Dostępne „na żądanie” każdemu kogo stać, by za nie zapłacić, wprowadzą dodatkowe zamieszanie, związane z powszechnym brakiem doświadczenia w ich interpretacji. Nie sądzę, że będą mogły wypełnić najistotniejszą lukę w diagnostyce boreliozy, czyli dać odpowiedź na pytanie, czy w organizmie pacjenta są jeszcze żywe krętki, co oznacza sens rozpoczynania antybiotykoterapii, czy też znalezione przeciwciała są pamiątką po przebytym zakażeniu. Obecnie takim testem jest, niestety wyłącznie, próba antybiotykoterapii. Oczywiście, powinna dotyczyć tylko pacjentów zgłaszających objawy możliwej aktywnej boreliozy.

Antybiotyki, terapie hiperbarycznym tlenem, magiczne suplementy diety… takie rozwiązania często oferują prywatne gabinety, które w kuracjach nie szczędzą. Jak nie dać się złapać w sidła niekończących się diagnoz?

Złoty środek jest tam, gdzie działa spokój i rozsądek. Gdy zaczynamy kierować się strachem,  może to być sygnał, że idziemy w niewłaściwym kierunku. Z przymrużeniem oka powiem, że gdyby nasze organizmy nie potrafiły same zwalczać infekcji bakteryjnych do czasu odkrycia pierwszego antybiotyku w roku 1928, ludzkość by wymarła. Przeciwciała we krwi wykrywa się po ukłuciu kleszcza około 5 razy częściej, niż diagnozuje jawną chorobę. Co oznacza, że nawet do 80% przypadków boreliozy może podlegać samowyleczeniu. Jako zasadę należy przyjąć, że leczymy chorobę, a nie poziom przeciwciał (czyli muszą być wyraźne objawy); że ponad 90% przypadków daje się wyleczyć jednym doustnym antybiotykiem, stosowanym przez 2 do 4 tygodni (czyli objawy znikają) i że brak trwałej poprawy po zastosowaniu dwóch kuracji dwoma antybiotykami z dwóch różnych grup, podanych dwiema różnymi drogami (w praktyce - doksycyklina doustnie i ceftriakson dożylnie) oznacza, że przyczyną tychże objawów na pewno nie jest aktywna borelioza, czyli dalsza antybiotykoterapia na pewno nie ma sensu i czas ponownie zweryfikować pierwotne rozpoznanie. 

Z jakimi mitami, związanymi z kleszczami i chorobami odkleszczowymi, spotyka się Pani najczęściej?

Chyba najpowszechniejszy jest mit o sensowności badania w kierunku boreliozy wyciągniętego ze skóry kleszcza. Takie badanie jest drogie i całkowicie niepotrzebne; jego wynik nie jest w pełni wiarygodny, i co najważniejsze, nie ma żadnego wpływu na postępowanie lekarskie wobec ukłutej przez kleszcza osoby. Drugi mit dotyczy rzekomej powszechności tzw. „koinfekcji” i związanych z nimi zagrożeń. Jako koinfekcje wskazywane są choroby z kleszczami niemające nic wspólnego, a  obecność przeciwciał we krwi utożsamiana jest z chorobą. Tymczasem innych niż borelioza niewirusowych chorób odkleszczowych diagnozuje się w całej Polsce łącznie kilkadziesiąt przypadków rocznie. W leczeniu większości z nich skuteczna jest - rutynowo stosowana w antybiotykoterapii boreliozy - doksycyklina.

A co z hasłem ostatnio mocno „wałkowanym” w mediach: „na boreliozę się umiera!”?

Borelioza jest uleczalna. To pierwsza i podstawowa prawda na temat tej choroby. Oczywiście, zdarza się - bardzo, bardzo rzadko - że diagnoza późnej boreliozy zostanie postawiona na etapie, gdy część uszkodzeń, dotyczących  serca, stawów czy układu nerwowego, nie daje się już odwrócić. Ale to naprawdę kazuistyka. Diagnostyka w kierunku boreliozy jest już rutyną, sądzę, że na każdym oddziale neurologicznym, reumatologicznym i kardiologicznym, oczywiście - w uzasadnionych medycznie przypadkach. Rola mediów jest, w mojej opinii, złożona, są plusy takiego „dyżurnego wałkowania” pewnych tematów - myślę o rozszerzaniu świadomości potencjalnych pacjentów, którzy dzięki temu mogą aktywnie współpracować z lekarzami w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Wiadomo jednak, że strach dobrze się sprzedaje, zapewne lepiej, niż rzetelna wiedza. A „nakręcanie” strachu powoduje, że niektórym pacjentom nie daje się już nic wytłumaczyć i pomóc im na racjonalnej bazie... 

Na ile ukąszeń kleszcza trafia się to z obecnością bakterii Borrelia?

W Polsce, zależnie od regionu, zarażonych boreliozą jest 6-15% kleszczy. Ryzyko zachorowania na klinicznie jawną boreliozę wynosi poniżej 1,5%, wyższe - ale i tak niewielkie -  6-8% - jest ryzyko bezobjawowego zwalczenia infekcji z wytworzeniem przeciwciał przeciw Borrelii we krwi.

Czy z roku na rok będą rosły zakażenia? Co mówią statystyki?

Największe narastanie „zapadalności” zaobserwowano w latach 1997-2015, gdy pacjenci uczyli się, że ta choroba istnieje, a lekarze - że trzeba pamiętać o jej zgłoszeniu do sanepidu.  Od roku 2016 zgłaszalność utrzymywała się na prawie stałym poziomie - 20 do 21,5 tys. przypadków rocznie. Ponieważ jednak zgłaszalność jest wypadkową świadomości pacjentów i lekarzy oraz wydolności służb medycznych i sanitarno-epidemologicznych, w statystykach dotyczących boreliozy w roku 2020 widać wyraźny spadek -  niespełna 13 tys. zgłoszonych przypadków w porównaniu z blisko 21 tys. przypadków w 2019 r.  Moim zdaniem wynika to nie tylko z tego, że u mniejszej niż co roku, liczby pacjentów doszło do zachorowania (kwarantanna), że część przypadków umknęła zgłoszeniu przez przemęczonych medyków, ale także z tego, że w czasie „covidowym” pacjenci bezobjawowi, czyli de facto zdrowi, niewymagający leczenia, u których wykrywa się przeciwciała przeciw-Borrelia we krwi przypadkowo (wykonując testy na ich żądanie, bez wskazań medycznych), zajmowali się innymi aspektami własnego zdrowia. Najprościej rzecz ujmując, COVID-19 dostarczył wystarczająco dużo emocji i „adrenaliny”, nie trzeba było ich sobie dodawać boreliozą. 

A teraz poproszę o ekspercką poradę. Co zrobić, gdy zauważymy, że ugryzł nas kleszcz – co Pani zaleca takiej osobie krok po kroku? 

Kleszcza usunąć i wyrzucić. Miejsce ukłucia zdezynfekować. Zapisać datę i ew. miejsce ukłucia. Obserwować się przez 3 do maksymalnie 6 miesięcy. Pojawienie się typowego rumienia  - tj. o średnicy przekraczającej 4 cm (nie musi być obrączką!) - jest równoznaczne z rozpoznaniem boreliozy i nie wymaga wykonywania dodatkowych badań. Inne objawy z kręgu reumatologicznych, neurologiczno-psychiatrycznych, wegetatywnych czy kardiologicznych zawsze wymagają oceny przez lekarza i pełnej diagnostyki różnicowej - oczywiście, z uwzględnieniem serologii boreliozy, bo zawsze jest możliwe, że mamy do czynienia z zupełnie inną, często znacznie poważniejszą niż łatwa do wyleczenia borelioza - sprawą.

Inne „odkleszczówki” są groźniejsze? Z jakimi mamy do czynienia w Polsce?

Inne choroby odkleszczczowe to w polskich warunkach najczęściej tzw. KZM - kleszczowe zapalenie mózgu - choroba wirusowa, wbrew swojej strasznej nazwie w ponad 90% przypadków przebiegająca bezobjawowo lub jak lekkie przeziębienie, w pozostałych jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i tylko u ok. 1/100 pacjentów rzeczywiście groźna. Na naszym terenie, w województwie pomorskim, w zasadzie nie występuje. Można się przed nią uchronić corocznym szczepieniem. Inne, rzadko w Polsce występujące, to tularemia (do 20 przypadków rocznie), ludzka anaplazmoza granulocytarna (kilka przypadków rocznie), babeszjoza (sporadycznie) i gorączki plamiste (także sporadycznie, najczęściej występują jako zawleczone z terenów endemicznych). Inne, przedstawiane często w niektórych gabinetach prywatnych jako tzw. „koinfekcje”, wcale nie są chorobami odkleszczowymi. Jest to też jakiś test rzetelności gabinetu, czy wciska nam ciemnotę, czy nie…

Jak wygląda profilaktyka w przypadku chorób odkleszczowych? Jesteśmy w stanie zabezpieczyć się przed złapaniem kleszcza? 

W 100% na pewno nie, ale warto próbować! Odpowiednie ubranie, jasne - bo lepiej widać łażące po nim kleszcze, z długimi nogawkami wpuszczonymi w buty i długimi rękawami z mankietami obejmującymi nadgarstki, repelenty (DEET, ikarydyna) - te, niestety, wymagają powtarzania aplikacji co 1-4 godziny, no i rutynowa kontrola skóry po powrocie z lasu, chociaż finalnie najwięcej kleszczy chyba łapiemy na własnych trawnikach i działkach przy grillu… Na pewno dobrym, skutecznym i bezpiecznym środkiem jest także permetryna, stosowana w stężeniach 0,5-1,0% do spryskiwania odzieży, mająca działać odstraszająco na kleszcze. Utrzymuje się ona na ubraniach jeszcze nawet po kilku praniach.

Dr n. med. Anna Korczak-Rogoń

Lekarz z ponad 33-letnim stażem pracy, specjalista chorób zakaźnych od 26 lat. Związana zawodowo z Gdańskiem - początkowo z Kliniką Chorób Zakaźnych AMG, a następnie z Wojewódzkim Szpitalem Zakaźnym i Pomorskim Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy (bo tak się kolejno nazywała instytucja przy ul. Smoluchowskiego we Wrzeszczu).

Boreliozą zajmuje się od roku 2005, kiedy to rozpoczęła pracę na oddziale neuroinfekcji i w Poradni Chorób Zakaźnych tegoż Szpitala w latach 2007-2017 jako - kolejno - ordynator i lekarz kierujący tym oddziałem. W swojej praktyce lekarskiej spotkała się z kilkunastoma tysiącami pacjentów chorych na boreliozę lub o to podejrzewanych, w tym z najtrudniejszymi diagnostycznie i terapeutycznie przypadkami z całego województwa, czasem także z innych terenów naszego kraju i z zagranicy.